云南省儿童多动症、抽动症大型普查活动

　　本活动由云南玛莉亚医院儿童多动症抽动症治疗中心、北京金童阳光抽动症研究所、云南信息报、云南生活新报联合举办。 

　　世界卫生组织对946名犯罪分子的童年进行认真的调查后发现，有738名曾患有儿童多动症、抽动症，占78%。这是一个非常惊人的数据。因而有人提出：21世纪，儿童多动症、抽动症是危害儿童身心健康的主要疾病。

　　为了让家长充分认识儿童多动症、抽动症的危害性，为了不让儿童多动症、抽动症影响孩子的学业和健全人格的形成，特举办此次活动，并得到云南玛莉亚医院的大力支持。请认真填写提交，经专家审查会诊，凡疑似儿童多动症、抽动症的患儿，均可得到云南玛莉亚医院免费系统检测（检测费150元全免）一次，并获赠《儿童多动症、抽动症康复手册》一本。请耐心等待专家的答复。咨询电话：0871-8059566.

　　昆明玛莉亚医院邀您参与网络在线调查：

调查者信息
姓名： * 年龄： 性别： 注：带*号的必填。
地址： 联系电话： *

云南省儿童多动症 抽动症发病原因调查表

一、孕期
1、 妊娠2个月内病毒感染
2、 妊娠期接触X线照射 有毒药物 有毒化学物品 毒品 吸烟 过度饮酒
3、 先兆流产     妊娠高血压
4、 母亲患严重躯体疾病。如： 肝 肾 肺 心功能不全 败血症
二、围产期
1、 早产 低出生体重 2、 产伤 3、 窒息（青紫或苍白）
4、 新生儿期：惊厥 黄疸 5、 剖宫产
三、生长史
1、婴幼儿期抚养人： 父母 祖父母或外祖父母 寄养 收养
2、入幼儿园（托儿所）情况：
（1）活动水平： 正常 过度
（2）玩耍： 安静 无法安静
（3）和小朋友交往 ： 正常 缺乏交往
（4）学习情况： 正常 困难
3、家庭有无重大生活事件： 父母经常吵架 父母分居 父母离异
4、家庭教育方式： 溺爱放任 粗暴大骂 冷漠忽视 民主
5、在教育问题上，父母之间及整个家庭成员之间： 意见一致 不完全一致 有分歧
6、父母对儿童学业的期望： 高 中 低
7、患儿每天看电视或上网超过： 1小时 2小时 3小时
8、家庭居住条件： 居住拥挤 正常
9、亲子、家庭成员相互关系： 和谐 紧张 一般
四、既往史
患儿曾患过某种疾病： 甲状腺疾病 腮腺炎 扁桃体炎 脑膜炎 视觉听觉损伤
尿床 大小便失禁 头部外伤（有昏迷、呕吐） 头部外伤（无昏迷、呕吐） 铅中毒
五、家族史
1、家族成员有精神障碍史 ： 有 无
2、父母其它亲属幼年时期有无类似表现： 有 无

备注：对的打“√”表示。

美国康纳（Conner）简易多动症量表

项 目 程度（以“√”表示）
无 只一点 多 很多
动个不停 0 1 2 3
容易兴奋和冲动 0 1 2 3
打扰其它小孩 0 1 2 3
做事有头无尾 0 1 2 3
坐不住 0 1 2 3
注意力集中时间容易短容易随环境转移 0 1 2 3
要求必须立即满足 0 1 2 3
好大声叫喊 0 1 2 3
情绪改变块 0 1 2 3
脾气暴躁（爆发性和不可预料的行为） 0 1 2 3
  总分：0分
注，计分方法：无=0，只一点=1，多=2，很多=3，总分12分（含）以上者，就有多动症的可能，分数越高，则可能性越大。

美国耶鲁抽动症简易量表(YGTSS)

一、运动抽查表（一周之内出现抽动部位，打"√"）
眨眼 眼睛动 鼻子动 嘴动 做怪相 甩头/头动
耸肩 甩手/手动 腹部紧张/凸肚 踢脚或脚动 猥亵行为 自虐行为
强迫行为(触摸、拍打）
二、发声抽动检查表（一周之内出现的抽动发声，打"√"）
哼 啊 吭吭 喔喔 咳嗽 清嗓子
抽泣 吹口哨 鸟叫声 动物声
三、评分表：
项 目 程度（以√表示） 【总得分：0】
0分 1分 2分 3分
一天之内抽动次数 无 1次 2-5次 5次以上
一周之内抽动部位 无 1个部位 2个部位 3个部位以上
一天之内发声抽动次数 无 1次 2-5次 5次以上
一天之内发声抽动种类 无 1种 2种 3种以上
注意力集中情况 集中 轻微不集中 不集中 严重不集中
多动情况 无 坐不住，容易兴奋 动个不停，无法安静 特别兴奋，不顾危险攀高
易怒、脾气暴躁、人格扭曲 无 易怒，大喊大叫，打翻东西 破坏财物，杀害动物，伤害他人等行为发泄其愤怒 自残行为，或易怒与行凶而至法律问题
备注：总得分4分以上者，应去医院做检查，分数越高患儿童抽动症的可能性越大。
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